Jouw pakket aanvragen

Super dat je een pakketje wilt aanvragen voor een klein heldje. We hopen dat hij/zij erin zal schitteren. En dat het voor de ouders een lichtpuntje is in een emotioneel zware en heftige periode.

Voordat je je aanmeldt, willen we jullie graag informeren over de voorwaarden om een aanvraag te kunnen doen:

  • Kindjes geboren tussen de 24 en 33 weken zwangerschap

EN

  • Kindjes die op de INTENSIEVE dienst voor neonatologie verblijven OF kindjes die met hele zware complicaties geboren werden

EN

  • Woonachtig zijn in het Vlaams Gewest (aanvragen uit Wallonië of uit Nederland kunnen dus jammer genoeg niet aanvaard worden)

Voldoe je aan deze voorwaarden en wil je graag een aanvraag doen?

Dat kan via onderstaand contactformulier. Wij doen ons uiterste best om alle aanvragen binnen de 48 uren te behandelen.

Alle informatie meegedeeld in dit formulier is enkel voor intern gebruik en wordt in geen geval gedeeld met derden die niet verbonden zijn aan VZW Kleine held.

Verzending van het pakket:

Alle pakketjes worden volledig gratis geschonken, we vragen enkel een kleine bijdrage van 6€ voor de verzendkosten.

Deze kunnen overgeschreven worden op rekening: BE77 3630 6748 3142. Zodra we dit ontvangen hebben wordt het pakketje opgestuurd. Deze informatie zal u na de aanvraag ook per email worden verzonden.

Enkele voorbeelden van onze pakketjes:

[[[["field28","equal_to","1"]],[["show_fields","field23,field26,field27"]],"and"],[[["field30","equal_to","Andere afdeling, namelijk..."]],[["show_fields","field12"]],"and"],[[["field17","not_equal_to","0"]],[["show_fields","field32"]],"and"],[[["field19","equal_to","Op een andere manier dan hierboven vermeld"]],[["show_fields","field33"]],"and"]]
1
Vraag je GRATIS* pakketje aan

Eerst hebben we wat info over de aanvrager nodig:

(* Verplichte velden)

Naam en voornaam van de aanvragerNaam en voornaam
TelefoonummerEen telefoonnummer

Naar waar mogen we het pakket verzenden?

Naar waar verzenden we het pakketjeJe kan kiezen voor de afdeling van het ziekenhuis, of bij je thuis...
Straatnaam & huisnummerAdres naar waar we het pakketje mogen verzenden
PostcodePostcode
Gemeente / StadStad

Kan je ons wat meer over de huidige situatie vertellen:

Naam van het kindjeNaam van het kind
Na hoeveel weken zwangerschap is het kindje geboren?Gebruik de slider om het aantal weken te selecteren:
24 weken
0
33 weken
Huidige lengte van het kindje (in cm)Hoe groot is het kindje momenteel?
Huidig gewicht van het kindje (in gram)Hoeveel weegt het kindje op dit moment?
Naam en adres van het ziekenhuis waar het kind verblijftNaam & adres van het ziekenhuis
Naam van de afdeling waarop het kindje verblijftAndere afdeling van het ziekenhuis
Geslacht van het kind
Heeft u nog bijkomende informatie die voor ons belangrijk kan zijn?Meer details
0 / 2500

Indien je dat wenst, kan je ons ook een foto van de kleine held bezorgen.

(Max. 3 bestanden, max. 2MB / foto, formaat: jpg, png, gif, tiff, pdf, doc)

Bestanden en Foto'sUploaden
Bestanden toevoegen
Mogen wij deze foto's gebruiken op onze website, of bij evenementen?Selecteer uw keuze
Hoe bent u bij VZW Kleine Held terecht gekomenSelecteer één of meerdere opties
Hoe heeft u ons gevonden?Vertel ons hoe u ons heeft gevonden. Dit is erg belangrijk voor ons!
* Belangrijk: De aanvrager dient de verzendkosten van 6,00€ te voldoen voordat wij het pakket kunnen verzenden. U krijgt hiervoor alle informatie in de bevestigingsmail na de aanvraag.
Previous
Next